prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc.

Dokázal, že dětská onkologie má smysl – rozhovor s Josefem Kouteckým

„Děti jsou lepší pacienti než dospělí a ty, které jsou čilé, čiperné, stůňou daleko lépe než děti, které sedí v koutku a pláčí,“ říká zakladatel dětské onkologie v Československu, 85letý profesor Josef Koutecký. Letos převzal Cenu Neuron za přínos světové vědy v oboru medicíny.

Proč jste se rozhodl pro medicínu? To je přece hodně těžký obor.
Ohlédnu-li se do těch mnoha let zpátky, myslím, že tím základem byla moje láska ke zvířatům. Od nejútlejšího dětství jsem se těšil otcovými rybkami v akváriu, hrál jsem si s Ritou, dobrmankou sousedů, obdivoval jsem všechna zvířata na velkostatku, na který jsme chodívali často na návštěvu. Proto také bylo v předškolním věku mým přáním stát se sedlákem. Od samého počátku školního věku jsem byl v zoologické zahradě jako doma. Pěstoval jsem rybičky, čolky, žáby, mohl jsem mít morče – jmenovalo se Šmrksa. V času 2. světové války jsem byl členem Němci zakázaného amerického Setonova Woodcraftu – učili jsme se znát všechno z přírody – zvířata (brouky, motýly, ptáky, obojživelníky, ryby), stromy a květiny. Knížky o zvířatech jsem četl více než ostatní. V 16 letech se můj zájem obrátil. Zvířata jsem miloval dál, ale začal jsem se intenzivně zajímat o to, jak vypadají „zevnitř“, tedy o biologii. Obstaral jsem si dostupné knížky o podstatě života a biologická praktika. Knížku profesora Herčíka Mladý biolog, která byla rozprodána, jsem si ručně opsal a podle ní a jiných dělal pokusy. Táta mi pořídil preparační nářadí, pitevní prkýnko a nevím za co (byli jsme chudí) a nevím jak (v roce 1946 po válce nebylo nic k mání) dokonce mikroskop. Zájem o biologii živočichů se v té době rozšířil na zájem o lidské tělo – o jeho skladbu i funkce. Nakupoval jsem si nejen populární, ale i základní lékařskou odbornou literaturu. Od těch 16 let už mi nikdy nepřišlo na mysl, že bych mohl či chtěl být někým jiným než lékařem. V oktávě mi vyšel první rádoby vědecký článek v časopisu Vesmír – Vitální barvení perlooček.

Hrajete výborně na klavír, Váš talent pro muziku se projevil až později?
Kdepak. Co si pamatuji, zhruba od dvou let mě doma provázely zpěv mámy, tátovy housle a starý gramofon s vážnou (i nevážnou) muzikou. V sedmi letech jsem začal chodit do houslí. Neúprosně se mnou cvičíval otec a housle jsem odložil asi v 18 letech, kdy jsem se vymanil z jeho dohledu. Ale dotáhl jsem to až k nejsnadnějším koncertům Vivaldiho. Od osmi let jsem začal hrát na pianino. Do toho táta nezasahoval a u něho jsem zůstal celý život. Hrával jsem hodně, pilně, na amatéra dobře a s nadšením. V sedmi letech jsem byl poprvé v Národním divadle (na Smetanově Hubičce). Od roku 1946, kdy vzalo počátek Pražské jaro, jsem se stal nadšeným návštěvníkem koncertů – někdy tak nadšeným, aby mi nic neuniklo, že jsem byl půl koncertu ve Smetanově síni a druhou půlku v Rudolfinu. Spolu s mojí paní jsme měli dlouhá léta abonmá FOKu a České filharmonie, neděli co neděli chodili „na jedenáctou“ ke sv. Jakubu a k večeru tamtéž na Varhanní podvečery profesora Ropka. A stále více na koncerty komorní hudby. Za minulého režimu jsme pořádali domácí koncerty profesionálů, po listopadu jsem organizoval desítky koncertů komorní hudby s Kocianovým kvartetem a jeho hosty ve Velké aule Karolina a následně v Sukově síni Rudolfina. A to zdaleka není kolem „mojí“ muziky všechno. Den bez hudby je pro mne chudší. Ale nikdy jsem neměl pocit, že bych mohl dosáhnout kvalit profesionálního muzikanta.

Jste zakladatelem dětské onkologie v Československu. Jak k tomu došlo?
Medicínu jsem studoval s nesmírným nadšením, vždy o něco více než předpisovala osnova. Ve 2. ročníku jsem byl demonstrátorem ve Fyziologickém ústavu profesora Laufbergera. Po dvou letech studia teoretických oborů jsem si chtěl „osahat“, jaké to bude s pacienty. O prázdninách před třetím ročníkem jsem pracoval na Klinice dětské chirurgie na Karlově a jejím fiškusem jsem zůstal až do promoce. Dnes to zní neuvěřitelně, ale protože jsem pracoval dobře, získal jsem už jako medik od ředitelství písemné povolení sloužit pohotovostní služby (noční a víkendové), samozřejmě se mnou sloužil kvalifikovaný odborník. Byla to neocenitelná zkušenost. Ale i to mi bylo málo. Ve stejné době (1951–1954) jsem byl rok demonstrátorem a následně pomocnou vědeckou silou na I. Hlavově patologicko-anatomickém ústavu nezapomenutelného profesora Heřmana Šikla. Odpitval jsem desítky a desítky mrtvol a hodně jsem se naučil. Po promoci jsem dostal umístěnku na dětské oddělení nemocnice v Novém Bydžově, po půl roce mě přeložili do Janských Lázní na léčebnu dětí postižených dětskou obrnou. To pro mne byl – jako jediný v celé mé odborné kariéře – ztracený čas. Po dvou letech se mi podařilo nastoupit na Kliniku dětské chirurgie, na které mě znali a chtěli. Dětská chirurgie se však už tenkrát začala členit na různé specializace: břišní chirurgii (vrozených vad trávicího ústrojí), urologii, proktologii, hrudní chirurgii, začínající kardiochirurgii, traumatologii. Byl jsem nejmladší a po sedmi letech jsem si uvědomoval, že bych se měl také věnovat něčemu, v čem bych mohl něčeho dosáhnout. Na klinice se ošetřovaly také děti nemocné zhoubnými nádory. Z operovaných i těch, které operovat nebylo možné, jich 97 % zemřelo. A tu přišlo ono osvícení. O nádorech jsem věděl dost ze svého studentského působení na patologii. Ze zahraniční literatury, kterou jsem pilně sledoval, jsem se dozvěděl, že na západě začínají vznikat samostatné jednotky dětské onkologie. U nás se jí nevěnoval nikdo. Naskytla se mi příležitost. V roce 1964 jsem požádal přednostu kliniky, jasnozřivého profesora Václava Kafku, o souhlas věnovat se cíleně problematice nádorů v dětském věku. Souhlasil a nařídil, že každé onkologicky nemocné dítě musí ošetřovat Koutecký. Začal jsem z ničeho, sám, byl jsem vlastně samoukem, začínal jsem s jedním lůžkem, po čase jsem získal jeden čtyřlůžkový pokoj, zpočátku s pochybnostmi okolí ve smyslu „to nemá cenu, stejně všechny ty děti zemřou“.

To byl krušný začátek...
Byl, ale nevzdal jsem se. Výsledky se pomalinku zlepšovaly. V roce 1970, ještě než sklaply hranice, se mi podařilo odjet na půl roku na dětskou kliniku Guttenbergovy univerzity do Mainzu, na které bylo malé oddělení dětské onkologie. Po návratu jsem byl jmenován onkologickým ordinářem (primářem bez lůžek), po čtyřech letech (1974) byla při klinice dětské chirurgie vybudována autonomní stanice dětské onkologie s 18 lůžky. Byl jsem stále sám, ale měl jsem „své“ vlastní sestry se staniční sestrou, pracovnu a laboratoř ve sklepě protějšího pavilonu. Roku 1976 jsem získal prvního lékaře. Když se klinika stěhovala v roce 1978 do Motola, zřídila ředitelka nemocnice samostatné oddělení dětské onkologie (primariát), přibylo lůžek, lékařů, sester a pacientů, ale hlavně se zlepšovaly léčebné výsledky. Lékařská veřejnost obor uznala, léčili jsme děti z celého Československa. V roce 1983 byla ustavena z oddělení Klinika dětské onkologie, jejímž jsem byl přednostou (do roku 2004). Myslím, že jsem byl ve FN Motol jedním z mála, který nebyl členem KSČ. Pracovali jsme v podmínkách, které si dnes už nikdo nedovede představit. Bylo období, kdy jsme měli 80 lůžek, bez jakýchkoliv dalších prostorů (jídelna, herna, přijímací pokoj atp.), bez ozařovače. Děti, které byly ozařovány, jsme převáželi do nemocnice na Karlově náměstí, na Vinohradech a na Bulovku. Každý den vyjížděla velká sanitka s desítkou dětí, kterým nebylo dobře, a doprovodem. Riziko infekce, nehody... bylo to hrozné. Věděli jsme čím léčit, ale měli jsme zoufalý nedostatek léků. Vyřízení žádostí o mimořádný dovoz trvalo neúnosně dlouho, nabádat rodiče k obstarání léků ze zahraničí jsme nesměli, ale důsledně nabádali. Chyběla nám řada diagnostických i léčebných prostředků v zahraničí už běžně užívaných.

Pracoval jste řadu let v nouzovém stavu, co Vás drželo nad vodou?
Moje nadšení, moje žena a víra, že Bůh nedopustí, aby moje snažení nemělo výsledky.

Co Vám pomáhalo vydržet v době, kdy 97 procent pacientů umíralo?
Když jsem byl osvícen, abych začal s onkologií, potřeboval jsem dokázat, že tento obor má smysl. V zahraničí jsem viděl, že léčba může být úspěšná.

Situace se po revoluci v roce 1989 změnila?
Samozřejmě, pro mne, který jsem začínal za podmínek pro současníky neuvěřitelných, mimořádně, a to v mnoha ohledech. Klinika je vybavena vším, co je třeba. V ekonomické oblasti sehrála velikou úlohu v roce 1990 založená nadace kliniky Národ dětem. Z jí získaných prostředků bylo možné zajistit mnoho diagnostických i léčebných vybavení, a to nejen pro kliniku, ale i pro mnoho ostatních, s klinikou spolupracujících ústavů a klinik, zlepšit prostředí pro nemocné děti i jejich doprovod. Podařilo se mi prosadit stavbu nového pavilonu pro kliniku dětské onkologie, ve které je kromě laboratoří dokonalé radioterapeutické pracoviště, které slouží i mnoha dospělým pacientům. Klinika má rozsáhlé styky se zahraničními pracovišti, podílí se na mezinárodních studiích, lékaři absolvují i dlouhodobé zahraniční stáže, mohou se aktivně podílet na evropských i světových setkáních. Bylo by toho ještě mnoho, co bych mohl sdělit – prostě dětská onkologie mých začátků a dětská onkologie současnosti jsou úplně jiné. Ovšem tím nejpodstatnějším jsou její výsledky. Zpočátku se dařilo vyléčit pouhá tři procenta dětských pacientů, dnes je to 83 procent.

Co k tomu přispělo?
Těch okolností je více. Široká lékařská obec i laická veřejnost ví, že nádorová onemocnění postihují nejen staré, ale i děti. Právě tak ví o našem pracovišti. Ubývá časových prodlení, která byla dříve častou příčinou neúspěchů. Ostražitější jsou rodiče i lékaři. Spektrum diagnostických metod se neuvěřitelně rozšířilo. Právě tak se zmnožily a zdokonalily léčebné postupy léčby chirurgické, radiační i medikamentózní (protinádorová chemoterapie a léčba jejích komplikací). V dětském věku, ve kterém téměř polovinu nádorových onemocnění představují nádory krvetvorné tkáně (leukemie, lymfomy) je chemoterapie zásadní modalitou, ovšem i ostatní nádory dětského věku jsou k chemoterapii podstatně citlivější než nádory dospělých. Podstatně účinnější jsou způsoby léčby podpůrné (léčebných komplikací akutních i chronických). Obecně lze konstatovat, že nádory dětí jsou proti nádorům dospělých léčitelnější, ovšem jejich léčba je podstatně rizikovější. Sluší se připomenout, že druhová skladba nádorů dětí a dospělých je zcela odlišná.

Proč nádorová onemocnění dětí probíhají agresivněji, rychleji?
Tkáně a orgány dětí se vyvíjejí, rostou a jejich buňky se přirozeně dělí rychleji než zralé tkáně dospělých. To je příčinou, že i nádorově transformované buňky se dělí rychleji. Na častém a časném rozsevu nádorových buněk (metastazování) se podílí styl dětského života.

V jednom rozhovoru jste řekl, že nádorová onemocnění jsou nejen nemocí těla, ale i duše...
To jsem neřekl jednou, to říkám a píšu stále. Člověk je jednotou těla (sóma) a duše (psyché). Nelze je oddělit, v nich obou spočívá jedinečnost každého z nás. Každý stůně jinak, po svém, jinak vnímá tělesné obtíže a jinak psychiku – úzkost, strach. Psychika ovlivňuje mnoho dějů, včetně imunitních. Z praxe vím, že děti „rošťáci“ stůňou daleko lépe než děti, které sedí v koutku a pláčí. I u dospělých hraje významnou roli, jak se kdo k nemoci a léčbě postaví. Někdy se stanou až pohádkové příběhy, kdy nemocný nepředpokládaně přežívá do chvíle, kdy je svému blízkému potřebný.

Při vizitě víte, jaký je skutečný stav dítěte. Co jste dělal, aby to děti nepostřehly?
Musel jsem předstírat, že to není tak hrozné. U malých dětí to jde, ještě nevědí, co je konečnost. Znají pohádku o Šípkové Růžence, kterou probudí polibek prince, nebo ví o mrtvé a živé vodě.

Děti přece poznají, že hrajete?
Starší děti to poznají. A my ošetřujeme děti a mladistvé. Před 16letým člověkem už těžko něco zatajíte. A dnes už vůbec ne, protože si na internetu najde, co znamená slovo onkologie. Pak je nutné mu říct: „Jsi vážně nemocný, uděláme všechno, co bude možné, dostaneš léky, možná ti po nich bude špatně. Ale máme pacienty, které se nám podařilo vyléčit.“ Je velmi důležité, aby lékař ani sestra neopouštěli nemocného, aby ho provázeli i v průběhu umírání. Život je sledem neustálých izolací, stále nás někdo nebo něco opouští nebo opouštíme někoho nebo něco my. Izolace utváří naše charaktery. Ale nejhorší izolací je izolace umírání. To by lékař a sestra neměli nikdy dopustit.

Po revoluci se nemocniční pokoje proměnily, místo bílých stěn je nyní zdobí barevné obrázky, různé pohyblivé ozdoby a podobně. Mohla tato proměna přispět k vyšší úspěšnosti léčby?
Vaše otázka souvisí se zmíněnou péčí o duši. V minulých letech byla jednou z významných negativních okolností naší péče nuda. Děti byly hospitalizovány dlouhou dobu (dnes je podstatně kratší), bez rodičů (báli jsme se infekcí, ke kterým jsou léčené děti náchylné a probíhají hůře), nikdo za nimi nechodil, nebyla televize, natož video. To se zásadně změnilo – od existence herních terapeutů až po rodiče, ale i po návštěvy známých osobností, herců, zpěváků, sportovců. Jen příkladem – návštěva amerického cyklisty Armstronga, který dětem povídal o tom, že prodělal onkologickou léčbu, byla zážitkem a když mohl náš pacient vyprávět, že hrál hokej s Jágrem (= stolní), bylo to pro něho mimořádným povzbuzením.

Jste v kontaktu se svými pacienty?
Pořád je zveme a sledujeme. Dnes je trend vyhledávat i letité pacienty, monitorovat jejich zdravotní stav a zjišťovat, jaké jsou následky chemoterapie. V USA už existují speciální oddělení pro sledování pozdních následků. Ovšem existuje i další, pro mne šťastný kontakt. Přání mých bývalých pacientů k Vánocům, k narozeninám, oslovení na ulici.

Na co jste ve svém životě hrdý?
Jsem rád, že se mi podařilo vytvořit obor dětské onkologie, vybudovat kliniku a zvrátit vysoké procento nevyléčitelných. Jsem šťastný, že jsem vychoval řadu žáků a že mě mají i dnešní medici pořád rádi.

Čeho byste se chtěl v onkologii dočkat?
Ještě vyššího procenta úspěšnosti, než je současných 83 procent vyléčených pacientů.

Bude to někdy 100 procent?
To se nikdy úplně nepodaří. Pacienti jsou jedineční a i když onemocní týmž nádorem a jsou léčeni stejně, občas to nevyjde. Část vyléčených pacientů zemře na časné léčebné komplikace, část na pozdní léčebné následky, včetně sekundárních nádorů. Stoupajícím počtem vyléčených stoupá, bohužel, i počet pozdních následků.

Lékaři dnes mají hodně přístrojů, neztrácí se kvůli tomu lidský přístup k pacientovi?
Současnou medicínu si bez všech možných přístrojů nelze představit, a je skutečností, že se stává biotechnologií a dehumanizuje se. Zejména v diagnostické sféře pracuje mnoho lékařů, kteří pacienta vůbec nevidí. Neví jak vypadá, neznají jeho trampoty. Říkám jim stínoví lékaři. Vidí jen obrázky, křivky, čísla. Tragédií je, když se léčící lékař řídí hlavně tím samým. Je důležité léčit nemoc, ale po mém soudu je důležitější pečovat o celého člověka – i s jeho duší. Proto má v mém pohledu i v současné době neodmyslitelný význam v medicíně spiritualita. Slovo a dotyk pomohou často pacientovi více než injekce nebo pilulka.

Jenže když lékař nepošle pacienta na všechna možná vyšetření a později nastane nějaký problém, tak může někdo namítnout, že něco zanedbal...
To je pravda, ale musí to být vyšetření opodstatněná a ne taková, která pramení v lékařově alibismu. Chyby mohou naopak pramenit z nadbytečných vyšetření a výsledků, mezi nimiž se pacient-člověk ztrácí. Lékař musí umět posoudit pacienta v jeho celistvosti, tedy i v tom, co nevyšetří žádné přístroje. Zachází se strachujícím se, někdy trpícím člověkem.

Ale mají lékaři na takový shrnující celkový pohled čas?
Po mém soudu ho dobrý lékař mít musí. Uvědomte si, co všechno, čím se musel dříve lékař zabývat, za něho udělají přístroje. A přitom stále slyšíte „to nestíhám, to nezvládám, na to nemám čas“. Ze současného chaotického shonu se ztrácí člověčenství. Všimněte si, že ze slovníku vymizel termín „lékař lidumil“. Lidskost se nařídit nedá, ale dobrá medicína se bez ní neobejde. Dnes se při udělování vědeckých a pedagogických hodností přihlíží hlavně k počtu publikací, kolikrát byly citovány a v jak významném časopisu vyšly. Nikdo se ale neptá, jaký je kandidát lékařem.

Ale to se nedá přesně změřit...
Ano, je to těžké, ale měl by to vyjádřit třeba jeho vedoucí. Nebudete si vybírat chirurga podle počtu publikací a citací, ale podle toho, co o něm říkají jeho kolegové a pacienti, jakou s ním mají zkušenost. To se obvykle ví.

V cizině hodnotí odborníka i podle jeho schopností komunikovat s lidmi a vysvětlit jim problém. Dostávají body za přednášky pro veřejnost...
To u nás není. Ale narážíte na další problém. Dnes musí být na všechno informovaný souhlas pacienta. Naprostá většina lidí ale neví, o co jde. Ze strany doktorů je to alibismus. Je přece důležité, aby pacientovi vyložili, proč se zákrok dělá, jaký má smysl, jaká přináší rizika, aby ho ujistili, že udělají pro dobrý výsledek všechno, aby získali jeho důvěru. Krýt se spoustou podpisů vyvolává u pacientů nedůvěru a pochybnosti.

Neměli by se uchazeči o studium medicíny filtrovat také pohovorem?
Ne na všech českých lékařských fakultách, ale na té „mojí“ (2. LF UK v Praze) se tak děje. Testy jsou vědomostní, pohovor studenta s tříčlennou komisí pedagogů má za cíl získat určitou informaci o jeho projevu, schopnosti reagovat na otázky obecného charakteru, obhájit vlastní názor, který nemusí být shodný s názorem tázajícího se pedagoga. Pohovor považuji za velmi prospěšnou složku při rozhodování o přijetí, a to v obou směrech.

Neklesá zájem o medicínu?
Počet uchazečů se příliš nemění, zato stoupá počet těch, kteří hned po promoci odcházejí pracovat do zahraničí. Několik kilometrů za hranicemi dostanou třikrát, čtyřikrát vyšší nástupní plat, lepší pracovní podmínky a absolvují snadněji postgraduální studium. V mém nadšeném medicínském mládí to bylo jinak, ale „tempora mutatur et nos mutamur in illis“ (časy se mění i my v nich). Ale to už se dostáváme k otázkám, které míjí původní záměr rozhovoru.

Máte pravdu. Zeptám se Vás proto na něco, co se záměrem souzní. Můžete se svěřit se základními principy, které utvářely Váš tak všestranně naplněný život?
Pochopitelně vznikaly postupně, tak jak jsem zrál a uvědomoval si životní hodnoty. Prvním z nich je víra. Byl jsem křesťansky vychován a křesťanem jsem zůstal. Celý život mi to pomáhalo – i v nejsvízelnějších situacích. Druhým je trvalá touha po poznání v nejširším smyslu slova. Nejen v medicíně. Třetím, který je vlastně požehnáním, je vnímání krásy – té přirozené, stvořené, i té, kterou nám talentovaní jedinci – umělci – zprostředkovávají vnímat to, co bychom bez jejich tvorby sami nepoznali. Z těch tří vzniká čtvrtý princip. Vytváření vztahů. Nejen mezilidských, ale ke všemu co nás obklopuje, v čem je nám určeno žít. Základem, nejtěžším, je poznat sám sebe, najít vnitřní harmonii. Jen ta předpokládá žít v harmonii s okolím. Nejvýznamnějším vztahem je láska. Bez vzájemné lásky s mojí ženou bych nikdy nedospěl k tomu, čeho jsem dosáhl. Byla mi nejdokonalejší oporou ve všem mém rozhodování a konání.

A nakonec poslední otázka. Máte nějaké životní krédo?
Mám. Povinnost dávat a právo brát. Povinnost ne ve smyslu musím, ale chci a toužím dávat. Snad jsem ji naplnil a stále se snažím plnit všude, kde mohu. A brát znamená pro mne vnímat všechny krásy života, protože život je zázrak a je krásný.

Text: Josef Matyáš

Josef Koutecký v médiích:

• ČT24 Zemřel Josef Koutecký. Muž, který v Československu založil dětskou onkologii
• ČRo Plus Když jsem byl na koncertě, měl jsem výčitky, že tím okrádám nemocné děti, říká Josef Koutecký
• ČT Hyde Park Civilizace Josef Koutecký, onkolog
• ČRo Vltava Osudy Josefa Kouteckého
• ČT Události komentáře Vědecké Ceny Neuron
• DVTV Profesor Koutecký: Děti s nádorem v nemocnici umíraly, chtěl jsem to změnit, byl jsem za blázna