Covid-19: vezmeme si poučení pro budoucnost?

Zamyšlení imunologa Václava Hořejšího nad zvládáním současné situace.

Nynější pandemie je těžkou ranou celému světu – a trochu paradoxně především té jeho nejbohatší a ekonomicky a technicky nejrozvinutější části. To, že nás něco podobného postihne, se vědělo už dávno – otázkou jen bylo, kdy se to stane, a jaký konkrétní virus to bude. Je proto až šokující, že především nás, bohaté „zápaďáky“ nový koronavirus zastihl tak zoufale nepřipravené a způsobil nám tolik škod.

Malé opakování

Pandemie covidu-19 je s námi už více než rok. Stále se neví, jaký je původ viru SARS-CoV2, který chorobu způsobuje, a velmi pravděpodobně se to nikdy přesně vědět nebude. V přírodě evidentně existuje velmi mnoho již známých, ale určitě ještě více doposud neznámých koronavirů; jejich hlavním známým rezervoárem jsou především netopýři (otázka, proč těmto tvorům tyto viry neubližují, je velice zajímavá, a v podstatě již objasněná).

Je velice pravděpodobné, že k prvnímu přeskoku viru ze zvířete (snad z netopýra) na prvního člověka nedošlo na proslulém wuchanskem tržišti, ale nejspíše mnohem dříve, neznámo kde. První dohledatelné případy z listopadu 2019 nemají totiž s tržištěm nic společného. Existují zprávy o nevysvětlených případech virových pneumonií z několika míst na světě během roku 2019. První, možná docela dávná infekce člověka vedla v lidské populaci pravděpodobně k nepozorovanému omezenému šíření viru, který zpočátku nebyl příliš dobře přizpůsoben novému hostiteli, a tudíž se šířil pomalu a vyvolával možná jen málo závažné příznaky onemocnění. Časem se ale mohly postupně objevit mutace optimalizované na lidského hostitele. Někdo infikovaný takovou variantou viru se prostě mohl objevit na tržišti, kde byly optimální podmínky k šíření viru a zahájení epidemie. Během prosince se objevila ve Wu-chanu řada případů zápalu plic a koncem prosince někteří tamní lékaři vyslovili podezření, že se jedná o nemoc podobnou chorobě SARS, jež se ve východní Asii šířila v roce 2003. Nebylo ovšem zpočátku jasné, zda se tato nemoc šíří z člověka na člověka. Místní úřady a policie se proto obávaly předčasné paniky, takže informace o onemocnění byly zamlčovány a nebyla včas podniknuta potřebná protiepidemická opatření. Původce epidemie čínští vědci identifikovali jako nový koronavirus 5. ledna 2020, jeho kompletní genom publikovali o týden později, přičemž přenos z člověka na člověka byl definitivně potvrzen teprve 20. ledna. Světová zdravotnická organizace (WHO) nejprve vydávala mírná varování, riziko epidemie na globální úrovni označila za vysoké až 27. ledna. Začalo být zřejmé, že smrtnost choroby je zřejmě mnohem vyšší než u chřipky. Čínská vláda zavedla od 23. ledna na celé dva měsíce přísnou karanténu ve Wu-chanu a v dalších okolních městech, což postihlo celkem více než 60 milionů obyvatel.
Mnozí teď obviňují Číňany, že situaci podcenili, potřebná opatření přijali pozdě, a tím zavinili rozšíření koronaviru do celého světa. Je sice pravda, že mohli s karanténou začít o něco dříve, ale fakt je, že jejich první pacient zemřel až 11. ledna. Je možná pochopitelné, že k drastickým opatřením nechtěli přistoupit, dokud nebylo zřejmé, o jak skutečně závažné onemocnění se jedná a jak se šíří. Také reakce WHO mi připadá celkem přiměřená informacím, které měla k dispozici. Číňané se ovšem na druhé straně zachovali zcela transparentně v tom, že v předním světovém časopise zveřejnili velmi rychle kompletní sekvenci virové RNA, čímž umožnili komukoli na světě okamžitý vývoj rychlých testů na přítomnost viru a také vývoj vakcín.

Existuje ovšem i rozšířené podezření, že virus unikl z laboratoře tamního výzkumného virologického ústavu, ve kterém se skutečně dlouhodobě systematicky studovaly (ve spolupráci s řadou významných zahraničních badatelů) koronaviry. Dokonce se tam pracovalo s uměle pozměněnými variantami blízce příbuzného netopýřího viru RaTG13, a zkoumalo se, které z nich mohou infikovat lidské buňky. Tyto „gain of function“ experimenty zaměřené na lepší poznání potenciálních lidských patogenů a zjištění jejich slabin byly některými vědci dlouhodobě kritizovány jako příliš riskantní (kvůli možnosti nehody, při které by virus mohl uniknout z laboratoře a způsobit epidemii). Mezi podporovateli teorie o laboratorním původu SARS-CoV-2 zaujímá přední místo bývalý americký viceprezident Pence, který před několika měsíci dokonce prohlásil, že o tom má jasné důkazy, avšak doposud žádné nepředložil.

Je ovšem třeba uznat, že hypotéza o laboratorním původu viru je principiálně legitimní - pomocí dnes známých metod může být poměrně snadno a kdekoli laboratorně vytvořen jakýkoli virus tohoto typu. V důsledku nějaké laboratorní nehody nebo neopatrnosti mohlo klidně dojít k úniku nějaké uměle vytvořené varianty téměř totožné s tím, co dnes nazýváme SARS-CoV-2. Pro tuto hypotézu ale neexistují žádné přímé důkazy – ty by asi mohli poskytnout jedině lidé, kteří by do nějaké takové hypotetické utajované nehody byli zapojeni. Bez jasných důkazů to prostě zůstává jen hypotéza přitahující samozřejmě mimo jiné z politických důvodů velkou pozornost.

Ať už je původ nového koronaviru jakýkoli, zásadně důležité je poučení z toho, jak které státy na pandemii reagovaly. Číňané použili opravdu drastickou, ale účinnou metodu – přes 60 milionů lidí podrobili na 2 měsíce přísnému „lockdownu“ – lidé nesměli (až na naprosto nezbytné výjimky) opouštět svá obydlí, a to ani do práce. Další asijské státy (Jižní Korea, Tchajwan, Vietnam, Thajsko, Japonsko), ale také třeba Austrálie a Nový Zéland, rychle uzavřely své hranice, intenzivně testovaly výskyt viru v populaci a zavedly účinná protiepidemická opatření (zákaz shromažďování, nošení roušek). Tak se jim podařilo epidemii téměř úplně potlačit a minimalizovat tak i ekonomické škody. Tato promptní reakce byla určitě i důsledkem zkušeností těchto zemí s předchozí epidemií příbuzné choroby SARS v roce 2003.

Ve srovnání s tímto racionálním a efektivním řešením je nepochopitelné váhání velké většiny vyspělých západních zemí. Museli jsme přece vidět, že se jedná o něco velmi vážného, když Číňané neváhali dát již v lednu do přísné karantény přes 60 milionů lidí! A přesto Evropané ještě po několik týdnů nezakázali lety z Číny, ani nepřijali základní preventivní protiepidemická opatření. Důsledky na sebe nedaly dlouho čekat – epidemie rychle propukla nejprve v Itálii a pak i v dalších státech. Úspěšně, ba přímo vzorně ale zareagovala v březnu 2020 česká vláda – jako jedna z mála „západních“ zemí. Během jara jsme tak měli jen něco přes 300 obětí této nemoci. Paradoxně právě tento úspěch byl některými kritiky z řad ekonomů, ale bohužel i některých lékařů, znevažován. Kritici naříkali, že vláda zablokovala ekonomiku a způsobila velké hospodářské škody kvůli nemoci, na kterou zemřelo pouhých 300 lidí. Je neuvěřitelné, že tito vzdělaní a inteligentní lidé nechtěli pochopit, že onen nízký počet obětí byl právě důsledkem těch přijatých opatření, bez nichž by byl mnohonásobně vyšší. A ten nářek nad „tvrdým uzavřením“ ekonomiky byl také do značné míry falešný – všechny výrobní sektory fungovaly téměř normálně, tvrdě byl postižen pouze sektor služeb.

Vzhledem k velmi dobré situaci byla počátkem července všechna protiepidemická opatření zrušena a zdálo se, že máme vyhráno – bude se masivně testovat, ohlídáme si možný import ze zahraničí, začne fungovat systém jakési „chytré karantény“, malá lokální ohniska nemoci budou snadno likvidována a virus z populace prakticky zmizí (později se ukázalo, že tenhle přístup skutečně velmi dobře zafungoval třeba ve Finsku nebo Norsku).

Všechna omezující opatření byla od 1. července zrušena a lidé se rozjeli na dovolené po vlastech českých i do zahraničí. Koncem prázdnin ovšem začal počet případů narůstat a vláda, snad z obavy, aby lidi nerozzlobilo opětovné zavedení obtěžujících omezení, zůstávala nečinná. Bohužel přitom skoro jistě hrála negativní roli i perspektiva blížících se podzimních voleb. A vláda měla dobrou možnost vymluvit se na veřejně prezentovaná stanoviska řady lékařských, ekonomických a uměleckých celebrit, které veřejnost ujišťovaly, že ta jarní protiepidemická opatření byla přehnaná, zbytečná a jen poničila naši ekonomiku. Potřebná opatření nakonec byla přijata, ale jen pozdě a váhavě, takže epidemie se vymkla kontrole a výsledkem byla podzimní vlna s vrcholem počátkem listopadu. Životem ji zaplatilo kolem 10 tisíc lidí.

Když už se zdálo, že tato vlna bude zvládnuta, začaly se blížit Vánoce. A vláda se opět zachovala „osvědčeným“ způsobem – protiepidemická opatření byla uvolněna, aby si lidé mohli před svátky nakoupit a trochu se i poveselit. Výsledkem je nynější táhlá třetí vlna, která přináší každým dnem 100 – 200 mrtvých a přivádí přetížené zdravotnictví do těžké situace. Během posledních několika měsíců se Česko dostalo na smutné čelné místo ve světě v počtu covidových úmrtí na počet obyvatel. Malou útěchou snad může být, že podobně to v první a opakovaně i druhé vlně nezvládli i v některých jiných vyspělých zemích. Naopak ukázkově situaci zvládají nadále skoro všechny asijské, ale třeba i skandinávské země (kromě excentrického Švédska).

Vakcinace

Celosvětově se pravděpodobně jako východisko jeví očkování proti covidu. Rychlost vývoje vakcín byla skutečně nevídaná a podařilo se i minimalizovat dobu jejich testování a schvalování. Zásadní význam přitom mělo jednak to, že se jednalo o nové typy vakcín, jejichž velkovýroba je snazší, ale také to, že farmaceutické firmy, které se do vývojového závodu pustily, dostaly mimořádně velkorysou finanční podporu z veřejných prostředků, aby nebyly vystaveny nebezpečí ztrát v případě neúspěchu. V současnosti již vakcinace probíhá; nejdále je s ní Izrael, Spojené arabské emiráty, USA a Velká Británie. Je smutné, že EU v tom zaostává, protože nebyla schopna vyjednat lepší dohody o závazných dodávkách od producentů.

Poněkud nečekaně se ale objevila určité komplikace – začaly se vyskytovat mnohem infekčnější varianty viru, ale také varianty částečně odolné vůči používaným vakcínám. Hrozí tedy, že k dosažení účinné kolektivní imunity bude zapotřebí mnohem vyššího stupně proočkovanosti populace, než se prozatím předpokládalo, ale dokonce i to, že by ani očkovaní lidé možná nebyli v relativním bezpečí. Stav kolektivní imunity je potřebný proto, aby byli chráněni i ti, u kterých očkování nebylo dostatečně účinné.

Vakcinace je důležitá nejen u ohrožených skupin (starých a chronicky nemocných lidí), ale i u mladých a zdravých. Ukazuje se totiž, že tito mají po prodělání nemoci i v mírné formě dosti často vážné dlouhodobé komplikace, tzv. „dlouhý covid“. Covid (ale ani třeba chřipku) tedy rozhodně není možné ani u mladých a zdravých lidí, včetně dětí, podceňovat.

Samozřejmě zatím nevíme, jak dlouho vydrží imunita vůči covidu vyvolaná očkováním, ale je rozumné předpokládat, že to bude alespoň dva roky. Je docela pravděpodobné, že imunita vyvolaná očkováním bude dokonce trvalejší než po prodělání onemocnění - to vše ovšem jen v případě, že se to nezkomplikuje těmi „únikovými“, odolnými variantami viru. I to by se ale dalo zvládnout opakovaným přeočkováním. Teprve to by totiž omezilo pravděpodobnost vzniku a šíření stále nových mutací viru odolných vůči očkování proti „standardním“ formám.

V této souvislosti je velmi zajímavé, že v některých rozvojových zemích (Indie, většina afrických zemí) je počet covidových onemocnění, ale hlavně těch vážných případů a úmrtí, relativně nízký. Příčinou je asi hlavně jiná demografická situace – ve srovnání s vyspělými státy je tam daleko větší podíl mladých, u nichž je průběh onemocnění relativně mírný a mortalita srovnatelná s chřipkou. Roli může hrát i „promořenost“ těchto populací jinými patogeny, což může „nespecificky“ posilovat imunitu. Není ale jasné, proč toto zjevně neplatí u jihoamerické populace, kde covid řádí nejméně stejně intenzivně jako v Evropě nebo Severní Americe…

Odmítači, zpochybňovači a slabost státu

V Česku (ale i v mnoha jiných zemích) je bohužel postoj značné části veřejnosti vůči protiepidemickým opatřením i očkování skeptický nebo dokonce jasně odmítavý. Uplatňují se hlasy těch, kteří volají po zrušení stávajících opatření. A nejsou to jen hostinští a vlekaři, jejichž podnikání je opravdu tvrdě postiženo, ale i někteří mediálně oblíbení lékaři a ekonomové, kteří propagují mnohokrát odborně popřenou a zdiskreditovanou strategii „přirozeného promořování“ té mladší a zdravější části populace. Naprosto odstrašujícím případem je vystupování exprezidenta Klause vyzývajícího k „občanské neposlušnosti“ a obviňujícího nemocnice z falšování reálného stavu. Je smutné, že takovíto lidé nacházejí tolik prostoru ve sdělovacích prostředcích…

Průběh této pandemie je provázen neuvěřitelným množstvím bizarních falešných zpráv, kterým bohužel značná část populace ochotně naslouchá. Co chvíli odněkud přiletí zaručená zpráva o umělém původu nového koronaviru, ve kterém má prsty Bill Gates, George Soros či čínští komunisté, o jeho souvislosti se sítí 5G, o zaručených lécích na toto onemocnění, nebo naopak o tom, že žádný takový virus neexistuje a celé je to jen obrovské spiknutí farmaceutických firem, prodejných vědců a zákulisních satanistů usilujících o podmanění lidstva.

Myslím ale, že tyto „fejky“ nejsou hlavní příčinou toho odmítavého postoje velké části (stále ovšem asi ne většiny) naší společnosti. Myslím, že hlavním zdrojem je až příliš rozšířená osobní filosofie vypjatého, sobeckého individualismu. Dobře znám několik vysoce vzdělaných lidí tohoto typu, kteří se domnívají, že přehnaně zdůrazňujeme právo na život na úkor svobody – a že je tedy v pořádku, když odmítneme nějaká státem nařizovaná omezení svobody (shromažďování, roušky), a to i za cenu úmrtí některých z nás. Úplně stejně argumentovali před lety tito fanatikové neomezené svobody, když se jednalo o opatřeních omezujících kouření, nebo při diskusích o zpřísnění dopravních předpisů (bezpečnostní pásy), či o zavedení povinného očkování.

Někteří z těchto lidí se skoro ani netají s tím, že by pro ně bylo přijatelné, abychom nedělali žádná, nebo jen minimální protiepidemická opatření, a smířili se s tím, že by 5-10% z těch rizikových skupin (tedy více než 100 tisíc lidí) zemřelo. Asi si uvědomují, že nějaká jimi navrhovaná selektivní ochrana těch rizikových skupin je sotva realizovatelná, ale přesto si odmítají přiznat, že takový postup by přinesl kolaps zdravotnictví (pokud by se situace jednoduše neřešila tím, že by se covidoví pacienti do nemocnic prostě nepřijímali a nechali se umřít doma).

V nynější situaci se jasně ukazují nejen problematické morální kvality značné části populace (které se ostatně projevily i v postojích k uprchlíkům), ale i defekty zásadně důležitých funkcí státu a jeho orgánů - trestuhodné selhání před nástupem podzimní a novoroční vlny, nečinnost policie v případě masivního a až zcela demonstrativního porušování základních protiepidemických opatření. Tato slabost státu při prosazování a vynucování jím nařízených opatření vyvolává až obavy z nějaké anarchizace společnosti. K tomu bohužel mohutně přispívá naprosto nezodpovědné chování opozice odmítající žádosti vlády o prodloužení nouzového stavu.

Na druhé straně je obdivuhodné, jak silné a robustní je naše zdravotnictví, jaké má rezervy a jak obětavý je zdravotnický personál. Je chvályhodné, jak velkoryse stát finančně pomáhá většině firem a jednotlivců postiženým dopady protiepidemických opatření.

Platí i zde, že všechno zlé je k něčemu dobré?

Nynější covidová krize má ale i několik pozitivních momentů.

V první řadě dala mocný impuls k důkladnému prozkoumání doposud neznámých aspektů respiračních onemocnění. Kupodivu se ukázalo, že víme vlastně velmi málo o mechanismech poškození respiračního traktu jak přímo virem, tak nepřímým poškozením nevhodně zvolenými zbraněmi imunitního systému. Epidemie zdůraznila i nutnost vývoje nových protivirových léků (je nutno přiznat, že z těch dosavadních nadějných se zatím skoro žádný příliš neosvědčil). Velmi málo zatím víme o příčinách chronických srdečních, cévních a neurologických komplikací choroby covid-19 i o důvodech překvapivé heterogenity projevů onemocnění (bezpříznakové vs. těžké až fatální). Mezi odborníky nepanuje ani shoda na tom, jestli očkovaní lidé mohou být i nadále bezpříznakovými šiřiteli viru, a dokonce ani ta tom, jakým mechanismem a do jaké míry vlastně vakcína podávaná do svalu chrání proti samotné slizniční infekci.
Došlo nejen k neuvěřitelně rychlému vývoji vakcín, ale také k snad ještě úžasnějšímu vývoji principiálně nových diagnostických prostředků pro rychlé a levné odhalení infikovaných osob.
Tato epidemie nám ukázala, co občané některých asijských států už dávno vědí – že totiž roušky a zvláště respirátory jsou výborným prostředkem proti epidemiím respiračních onemocnění. Doufám, že si z těch Asiatů vezmeme příklad a omezíme tím intenzitu budoucích sezónních chřipkových epidemií, které si běžně ročně vyžádají kolem tisíce obětí.
Epidemie výrazně urychlila používání online způsobů komunikace a výuky (zvláště u vysokoškolských studentů), ukázala výhody práce z domova a nakupování online. Jasně se ukázalo, o kolik efektivnější mohou být různé konference a jednání pořádané online ve srovnání s těmi pořádanými prezenčně, často ve vzdálených lokalitách. Kéž by tato zkušenost konečně vedla k výraznému pokroku v digitalizaci dalších služeb úřadů a institucí.
Jasně se ukázalo, jak důležitý je silný a akceschopný stát, který je mimo jiné schopen (a hlavně ochoten) i efektivně vynucovat respektování potřebných protiepidemických opatření. V souvislosti s řešením nynější mimořádné situace je třeba odmítnout obavy z „neúnosného zadlužení“ státu. Česko je stále jedním z nejméně zadlužených států EU a náklady na obsluhu dluhu (placení úroků) jsou i po nynějším nevídaném zvýšení státního dluhu velmi nízké.

Poučení pro budoucnost

Je naprosto nutné zdokonalit globální systém monitorování potenciálních nově vznikajících epidemií, který bude robustní vůči byrokratickým chybám na národních úrovních. Při reakcích na potenciální nebezpečí je potřeba raději trochu přehánět než zaváhat, jak se ve většině států Západu stalo na jaře 2020. Takový systém je pro budoucnost lidstva podobně důležitý jako třeba systém detailního mapování potenciálně nebezpečných asteroidů.
Nelze šetřit na investicích do základního a aplikovaného výzkumu antivirotik a léků regulujících správnou funkci imunitního systému odpovídajícího na infekci; potvrdilo se, že podobně jako u řady jiných onemocnění může těžké případy způsobit přehnaná resp. špatně regulovaná funkce imunitního systému. Užitečné podněty mohou přijít ze studia detailů fungování imunitního systému netopýrů, u kterých virové infekce nevyvolávají podobné problémy, protože jejich imunitní systém volí tzv. strategii tolerance. Velmi žádoucí by byl systematický vývoj léků zabírajících na širší spektrum respiračních chorob způsobených různými patogeny, ale s podobnými projevy a mechanismy poškození plic. Na naší národní úrovni by bylo velmi důležité vybudovat vysoce kvalitní specializované akademické virologické pracoviště, navrhované již několik měsíců Akademií věd.
Nelze se v budoucnu spoléhat jen na ziskově orientované farmaceutické firmy, ale je třeba investovat z veřejných prostředků na evropské, ale asi i národní úrovni do vybudování průmyslové základny výroby vakcín a některých kriticky důležitých léků na neziskové bázi. Je totiž paradoxní, že pokud někdo v akademické sféře objeví i potenciálně zásadně důležitý lék a nepatentuje ho dostatečně, zůstane pro farmaceutické firmy zcela nezajímavý. V případě spolupráce veřejného a komerčního sektoru by odpovídající smlouvy měly být vzhledem k předchozím masivním veřejným investicím zcela transparentní. Není přijatelné, aby finanční riziko vývoje nesly státy, zatímco zisk by patřil firmě a byl jejím obchodním tajemstvím.
Je nutné mít neustále v pohotovosti jasný epidemický plán a umět ho použít tak dobře, jak nám to během nynější pandemie předvedli Asiaté.
Je potřeba reformovat Ministerstvo zdravotnictví a hygienickou službu tak, aby se nemohly opakovat nynější tragické problémy. Vláda musí mít k dispozici účinné legislativní prostředky pro zvládání mimořádných situací a musí se omezit možnosti škodlivých, krátkozrace politicky motivovaných zásahů zákonodárců.
Musíme maximálně podporovat, resp. vyžadovat používání roušek a respirátorů okamžitě od začátku jakýchkoli budoucích epidemií respiračních onemocnění.
Asi nejdůležitějším úkolem je vzdělávat populaci tak, aby chápala nutnost protiepidemických opatření a nepodléhala různým falešným pseudoinformacím. V nynějších podmínkách neomezeného internetového šíření kdejakých chytlavých nesmyslů je to ale úkol skoro nesplnitelný. A už vůbec nelze asi doufat v brzké překonání vlivu oné filosofie „absolutní svobody“ neberoucí ohledy na jiné bližní…

Václav Hořejší

Prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc. je nejcitovanější český imunolog a objevitel nových molekul, které jsou důležité pro aktivaci a regulaci efektorových funkcí bílých krvinek, konkrétně T-lymfocytů. Patří k prvním imunologům, kteří formulovali hypotézu tzv. membránových lipidových raftů, jež významně ovlivnila výzkum v oblasti funkce membránových struktur a molekul při aktivaci buněk. Působí v Ústavu molekulární genetiky AV ČR, v. v. i.