dr. Bohdan Pomahač, M. D.

Rozhovor s Bohdanem Pomahačem

„Jeden pacient se mě devět dní po transplantaci obličeje zeptal, kde je v Bostonu dobrá japonská restaurace, protože chtěl vzít svou přítelkyni na večeři, to si myslím, že je úžasné,“ říká český plastický chirurg Bohdan Pomahač, který v americké nemocnici už několika lidem pomohl získat novou tvář. Nyní převzal Cenu Neuron za přínos celosvětové vědě v oboru medicína.

Odjel jste do Spojených států hned po absolutoriu lékařské fakulty a pracoval jste tam až 17 hodin denně. K jakým výkonům vás během prvních let pustili?
První dva roky jsem strávil v laboratoři, kde jsem operoval pouze zvířata. I když práce byla náročná, netrvala většinou déle než 12 hodin denně. Tvrdá zkouška přišla až po zahájení takzvané rezidentury, kdy jsem začal pracovat na chirurgii. Systém postgraduálního vzdělávání je velice nekompromisní, ale během doby a vzrůstající odpovědnosti za pacienty se lékař naučí celou škálu úkonů. Během prvního roku jsou to většinou jednodušší procedury – žlučníky, slepá střeva... Postupně složitost zákroků roste až třeba po resekci několika laloků rakoviny jater, což byla moje největší operace ve třetím roce rezidentury. Když jsem se namátkou díval na konci třetího roku všeobecné chirurgie na množství úkonů, které jsem provedl jen v cévní chirurgii, stačilo by to tehdy v Čechách na druhou atestaci. Vzhledem k tomu, že rezident pracuje 80 až 120 hodin týdně, tak se toho dá dost stihnout.

Zpočátku jste pracoval zadarmo, nechtěl jste se někdy vrátit do Česka?
Měl jsem 3 000 dolarů, které byly těžce našetřené a odpracované. Byl jsem odhodlaný zůstat, dokud nepřijdu na mizinu, nebo nenajdu práci v oboru a budu se posouvat kupředu.

Po celém světě jste známý díky unikátním transplantacím obličeje. Jak jste se k těmto operacím dostal?
Obličej a vůbec rekonstrukční estetické operace mě vždycky fascinovaly. Nastartovalo mě, když v roce 2005 Francouzi udělali první částečnou transplantaci obličeje. Začal jsem připravovat celkový program, abychom mohli rekonstrukce dělat i tady u nás v nemocnici.

Jaké parametry musí splňovat darovaný obličej? Předpokládám, že kromě stejné krevní skupiny musí být od člověka stejného pohlaví a podobného věku?
Ano, máte pravdu. Kromě toho, že musí splnit všechny požadavky, které jsou potřeba například pro transplantaci ledviny, musí být totožné i pohlaví. K tomu se snažíme co nejvíce přiblížit barvě kůže a věku příjemce.

Kdy odmítáte provést transplantaci obličeje?
Velmi podrobně posuzujeme případného pacienta. Zajímá nás, jaké prodělal nemoci, jak je psychicky vyrovnaný, jestli nemá nereálné představy o výsledku operace. Rozhodují také pocity lidí z operačního týmu poté, co se seznámí s pacientem. Nesmím zapomenout rovněž na chirurgická kritéria, například jestli by problém nešel vyřešit konvenčně. Pokud mám mluvit v číslech, tak z 50 pacientů předběžně prošlo tímto sítem 15 lidí a z nich se 10 jeví jako velmi dobří kandidáti na transplantaci.

Jaké jsou nejčastější důvody pro operaci?
Většinou úrazy, popáleniny a nezhoubné nádory.

Jako mladík jste byl nadšeným a úspěšným šachistou. Kolik kroků dopředu přemýšlíte při operaci?
O co nejvíce kroků a v co nejrůznějších kombinacích. Jsem přesvědčen, že šachy mi pomohly strategicky myslet a předvídat, i když je naopak možné, že jsem ty schopnosti stejně měl, a proto mě šachy přitahovaly. V každém případě se musí u složitých a mnohdy ne zcela předvídatelných operací sestavit žebříček priorit a flexibilně udělat všechny kroky tak, aby do sebe nakonec vše zapadlo. Právě flexibilita a schopnost přemýšlet „za pochodu“ je to, co moc lidí nemá.

Je při operaci prostor na improvizaci, nebo je celý zákrok dopředu detailně naplánovaný?
Improvizace je bohužel nutná i při sebelepší přípravě. Nic není nikdy úplně přesně podle plánu, což přidá na stresu, ale i na vzrušení. A v konečném efektu také ke spokojenosti z práce.

V jednom rozhovoru jste řekl, že nejdůležitější je spojit cévy a tepny. Kolik jich na obličeji je, a jaký mají průměr?
Nejdůležitějších kroků je celá řada, ale asi dva jsou nejvíce klíčové. První je odebrání tváře dárci, kde je prostor pro chyby, které by mohly způsobit, že by se obličej nedal použít. Druhá část je samotné připojení tepen a žil, aby mohl v podstatě mrtvý obličej opět „obživnout“. Snažíme se najít co největší cévy, abychom snížili riziko selhání, takže na jedné straně je průměr tepny zhruba pět až šest milimetrů, zatímco na druhé straně kolem dvou až tří milimetrů. Žíly jsou zhruba obdobného průměru. Nervy jsou mnohem menší, i když jejich napojení není tak stresující, protože se nemůžou ucpat a obličej neodumře. Jak dobře jsme nervy spojili, se projeví až při návratu jejich funkce, tedy zhruba za tři až šest měsíců i déle.

Čeho se po operaci nejvíce obáváte?
Často dostávám otázku, kdy po operaci bouchneme šampaňské na oslavu. Odpovídám, že v podstatě nikdy. Během operace se obáváme zmíněných dvou kritických kroků. Ihned po zákroku je nejvyšší riziko trombózy – ucpání – napojených cév. V následujících dnech pak hrozí infekce a odhojení tkáně... Období nejistoty trvá dva až tři týdny, někdy méně, někdy déle, a naše nejistota postupně klesá s přibývajícími dny. Asi největší radost mám, když pacient přijde po třech šesti měsících na kontrolu, poprvé se usměje a vše vypadá dobře.

V čem je vaše operace ojedinělá ve srovnání s jinými týmy ve světě?
Odběr celého obličeje od dárce je velice unikátní a nikdo na světě to před námi nedělal tak jako my.

Jednou jste řekl, po operaci mám někdy pocit, že jsme něco mohli udělat lépe. Je možné transplantovaný obličej později opravit?
Určitě, vždycky je co vylepšovat. Na sále, když pacient leží, vypadá obličej úžasně, absolutně normálně. Ale během hojení, kdy pacient ještě neovládá svaly, se projeví vliv gravitace. Obličej částečně poklesne a zmenšuje se jeho objem. Trvá několik měsíců, než svaly začnou fungovat. Tehdy je například nejlepší doba na odstranění přebytečné kůže. Korekce záleží na typu transplantace. U lidí, kterým se transplantují pouze měkké části obličeje, se obtížněji kontroluje spojení s původními obličejovými kostmi. Obvykle dopadnou lépe pacienti, kterým jsm museli transplantovat obě čelisti nebo rozsáhlejší části kosti v obličeji.

Každý, kdo si někdy zlomil nohu nebo ruku ví, že kost srůstá asi šest neděl, jak tuto překážku obcházíte?
Transplantované kosti a čelisti se fixují titanovými destičkami přímo do skeletu obličeje, takže jsou ihned funkční. Ovšem steak, nebo něco podobně houževnatého, si musíte po operaci na nějakou dobu odepřít.

O čem vaši pacienti poté, co dostali nový obličej, nejvíce mluví a přemýšlejí?
Pokud jde všechno dobře, ptají se nejčastěji, kdy už můžou jít domů. Jeden pacient si hned po operaci ohmatal obličej a později mi řekl, že jediné, co ho napadlo: „To snad není vůbec možné! To je zázrak!“

Vypravují vám, jak na jejich novou tvář reagují přátelé, okolí?
Dostávám mnohdy SMS se spontánními zprávami. Jeden pacient se mě zeptal devět dní po transplantaci obličeje, kde je v Bostonu dobrá japonská restaurace, protože chtěl vzít svou přítelkyni na večeři. Myslím, že to je něco naprosto úžasného.

Jak se pacienti vyrovnávají s tím, že někteří kvůli úrazu svůj nový obličej nikdy neuvidí?
Vy svůj obličej během dne většinou taky nevidíte. Důležité je, že můžou dýchat nosem, hýbat rty, artikulovat nebo jíst a taky být schopni vyjádřit emoce. Vypadat jako člověk je ale také důležitá funkce obličeje.

Jak od vaší první transplantace části obličeje v roce 2009 pokročily operační postupy? Co se za těch pět let změnilo?
Myslím, že píšeme nové stránky v historii medicíny. Dokázal jsem operace zjednodušit, takže jsme schopni odebrat obličej od dárce za poloviční dobu než zpočátku. Také se posunula technika přišití, vidíme, co jsme předtím neudělali úplně perfektně. Je to obecně nesmírně vzrušující.

Jak se žije prvnímu pacientovi, kterému jste v roce 2011 transplantoval celý obličej?
Velice dobře. Přichází jednou, dvakrát ročně, abychom zjistili průběh imunitní reakce na novou tkáň. Imunitní odezva se potlačuje léky, aby tělo nový obličej neodmítlo, ale zjistili jsme, že po určité době není úplně nutné podávat plnou dávku imunosupresiv a množství medikamentů lze snižovat. Vypadá to, jakoby si tělo na transplantát postupně zvykalo. Právě tento proces zkoumáme.

Imunitní systém by se tedy dal jednou regulovat tak, že by léky nebyly nutné?
Ano, na tom právě pracujeme. Jsou totiž určité možnosti, jak imunitu udržovat v klidové fázi. Perspektivně by se neustále snižovaly dávky imunosupresiv, až by se dostaly na minimum.

Jakou vidíte budoucnost transplantací obličeje a končetin?
Transplantace považuji za přechodné řešení, jsou spíše mostem pro překlenutí doby, než se najdou postupy, jak biologicky vytvořit nový obličej nebo končetinu. Například přeprogramovat buňky v poškozené části obličeje nebo končetině tak, aby chybějící partie dorostly. Teoreticky je to možné, ale prakticky trvá růst končetiny 15 let.

Nejsou řešením kmenové buňky, které se dokážou přeměnit na jakoukoliv buňku v lidském těle, takže by mohly vzniknout například játra, ledvina nebo srdce?
Tyto informace vzbuzují u lidí obrovské naděje, ale to ještě neznamená, že člověk dokáže kontrolovat růst buněk tak dokonale, aby vyrostla například nová ruka. Taková chvíle je ještě hodně daleko. Ano, ve zkumavce vykazují kmenové buňky známky přeměny na novou tkáň, ale ještě nikdo nedokázal, aby stejný proces probíhal v těle a nová ruka se propojila s krevním oběhem a nervovou soustavou. Myslím, že vliv kmenových buněk na obnovu končetin nebo obličeje bude minimální. Nadějnější jsou spíše nové techniky založené na přeprogramování tkání.

Dočetl jsem se, že už dva roky máte v úmyslu transplantovat nohu, jak jste v přípravách na tuto operaci pokročil?
Společně se svým týmem jsem viděl asi 50 kandidátů, ale mnozí neměli jasnou představu, co vlastně chtějí. Jedna pacientka si uvědomuje možná rizika operace, je dostatečně motivovaná, ale zatím jsme ideálního pacienta nenašli.

Co musí splňovat?
Musí mít zachovanou většinu svalů stehen, musí být do jisté míry fyzicky fit, aby zvládl poměrně náročnou několikaměsíční rehabilitaci. Musí být schopen uvědomit si, co všechno operace přináší. Lidé se zejména obávají vlivu imunosupresivních léků. Dále musí podepsat, že stráví tři až šest měsíců v rehabilitačním ústavu. Přitom pacientům nemůžeme zaručit plnou funkčnost nohy. Pravděpodobně nebudou běhat, v nejlepším případě začnou po ročním tréninku chodit o berlích nebo o holi. Obdivuji pacienty, kteří přistoupí na operaci, protože to od nich vždy vyžaduje velký kus odvahy.

Nebudou vaší konkurencí bioprotézy?
Kolega dělal studii mezi lidmi bez končetin a zjistil, že přibližně polovina dotázaných měla zájem o transplantaci. Zájem vzrostl o dalších 10 až 15 procent v případě, že se podaří vyřešit problém s potlačováním imunitní odpovědi organismu na novou tkáň. Pokud jde o bioprotézy, jsou funkční, ale spokojenost s nimi není tak velká. Lidé oceňují, že mohou chodit, ale protézy nefungují dlouhodobě, navíc trvale tlačí na pahýl a jejich používání bolí. U oboustranných protéz pak vyvstávají situace, které se obtížně řeší, například když člověk potřebuje jít v noci na záchod. Obecně tedy lze říci, že není protéza, která se hodí pro každého. Podle mě to je ubohá náhražka živé nohy.

Jak stoupla prestiž vašeho pracoviště – Brigham and Women’s Hospital – po vaší první operaci? Hlásí se k vám více lidí?
Brigham byla slavná nemocnice dávno před mými úspěchy. Dokonce vyšlo několik knih pojednávajících o historii chirurgie v Brigham od jejího založení a počátcích neurochirurgie jako oboru přes první operace srdečních chlopní, první transplantace lidského orgánu... Přesto ale prestiž pravděpodobně díky našim úspěchům pomohla BWH posunout se z 13. na 8. místo mezi nejlepšími nemocnicemi v USA. A určitě jsem se stal více populární. Přichází například nabídky k zajímavým výzkumným spolupracím. Bohužel existuje i závist, ta nezná hranice.

Jaké máte cíle?
Nechci o nich mluvit, člověk neví, co osud přinese. Nejvíce mě zajímá imunologie a regulace imunity. Poznání těchto procesů přinese obrovský příslib při léčbě autoimunitních chorob, například roztroušené sklerózy nebo diabetu 1. stupně, revmatoidní artritidy a řady dalších nemocí. To může mít velký význam pro mnoho pacientů. Ale jak říkám, věci se vyvíjejí, a proto nerad mluvím veřejně o svých dlouhodobých cílech.

Text: Josef Matyáš
Foto: Brigham and Women’s Hospital

Bohdan Pomahač v médiích:

• DVTV Pomahač: Transplantace obličeje? Nejunikátnější je jeho odběr, umíme to jen dva
• ČT24 Chirurg Pomahač: Jde nám o schopnost restaurovat celé tělo
• Novinky.cz Bohdan Pomahač, tak trochu jiná celebrita
• iDNES.cz Transplantace nohou je připravena, čekáme na pacienta, říká Pomahač
• Novinky.cz Chirurg Pomahač by rád dělal rekonstrukce celého těla